Fallas que conducen a un accidente: Caso Real

En el anterior artículo expusimos el modelo de queso suizo que ilustra que un accidente se produce por la alineación de una serie de fallos. Algunos de estos factores están latentes esperando un desencadenante que active la ocurrencia de un evento adverso.

El modelo plantea cuatro dominios: influencia de la organización, supervisión, condiciones previas y actos específicos; y dos tipos de falla: latente y activa.

Las fallas latentes abarcan los tres primeros dominios y la falla activa involucra los actos inseguros que se relacionan directamente con el accidente.

Las fallas latentes están presentes pero inactivas, no parecen amenazantes por si solas pero su verdadera importancia se hace notoria cuando rompen todas las defensas del sistema al encontrar una circunstancia de activación externa o una falla activa.

Vamos a aclarar esta información con el caso real obtenido de la carta de accidentado donde un obrero relata que fue víctima de un accidente mortal al caer de altura y chocar con un tubo en el suelo mientras contestaba su celular.

Fallas Latentes:

• Influencia de la organización: El empleador no entregó el equipo de protección necesario al trabajador. Los obreros no tenían la capacitación adecuada en seguridad en el trabajo.

• Supervisión: El supervisor no actuó ante una falla en las instalaciones. Los trabajadores no tenían el respaldo para comunicar sus comentarios.

• Condiciones previas: Había una barandilla floja en la estructura que utilizaban los obreros. En el suelo había herramientas y materiales entre ellos un tubo con filo cortante.

Fallas Activas:

• Actos específicos: El trabajador contestó el celular en medio del trabajo. Se recostó en una estructura que no era para ese fin.

Como se observa, los últimos actos desencadenan el accidente. Sin embargo, un cambio en las fallas latentes hubiera evitado las consecuencias negativas del suceso.

Si el tubo no hubiera estado ahí, posiblemente el resultado no era la muerte. O si el trabajador tenía su arnés los efectos eran mínimos.

La moraleja de la historia es la prevención. Controlar las deficiencias en cada sistema de la organización crea barreras de defensa para bloquear la trayectoria del vector que produce el accidente.